VISITA RIPRESA CAPACITA’ LAVORATIVA
RISERVATO AL SERVIZIO SANITARIO

ANAMNESI:

E.O.

DOCUMENTAZIONE ESIBITA:

DIAGNOSI CIRCOSTANZIATA:

Dall’esame degli atti/Dalla visita medica

Risulta che <<Cognome e Nome del paziente>> nato a <<Luogo di nascita>> il <<Data di nascita>>

1)	Ha riacquistato una capacità lavorativa in data ______________________
2)	L’incapacità lavorativa totale terminata nella data di cui al punto precedente è 		            iniziata il _______________
NOTE: 

								<<Data del certificato>>