SCHEDA DI VALUTAZIONE MEDICINA GENERALE
INFEZIONI VIE RESPIRATORIE SUGGESTIVE RISCHIO COVID-19

NEI CASI SOSPETTI CONTATTARE IL NUMERO (*)__________________________________

ED INVIARE LA SCHEDA VIA MAIL (*) A _________________________________________

O VIA FAX (*) AL __________________PER L’ATTUAZIONE DELLE PROCEDURE SUCCESSIVE

(*) INSERIRE NUMERO, MAIL, FAX COMUNICATI DA AZIENDA SANITARIA/REGIONE

MEDICO: <<Cognome e nome del medico>> 
LUOGO:                                                                                         DATA __/__/__ ORA_____	

DATI PAZIENTE
Cognome e nome: <<Cognome e Nome del paziente>>
Data Nascita: <<Data di nascita>>  Luogo di Nascita: <<Luogo di nascita>> 
Residenza: <<Indirizzo del paziente>>
Tel/Cell: ______________________
Numero dei conviventi:________ Dati interlocutore telefonico se diverso dal paziente: _____________
__________________________________________________________________________________

VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA DI PAZIENTE SINTOMATICO
PER AFFEZIONI VIE RESPIRATORIE

SOGGIORNO IN PAESE/LOCALITA’ A RISCHIO:
            SI	             NO                                                          NON NOTO
SE SI SPECIFICARE IL PAESE __________________________________________________________________
DATA DI PARTENZA DALLA ZONA A RISCHIO ___/___/___
ESPOSIZIONE A CASI ACCERTATI (vivi o deceduti)                                     SI                                NO         
ESPOSIZIONE A CASI SOSPETTI O AD ALTO RISCHIO (CASI PROBABILI)        SI                               NO
CONTATTI CON PERSONE RIENTRATE DA PAESI/LOCALITA’ A RISCHIO           SI                               NO
CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI                                        SI                               NO

SE RISPOSTO SI AD UNO DEI PRECEDENTI, CONTATTARE 118
SE NO PROCEDERE A VALUTAZIONE CLINICA

VALUTAZIONE CLINICA TELEFONICA PAZIENTE FEBBRILE

DATA DI COMPARSA DEI SINTOMI: ___/___/___
Temperatura corporea superiore a 38°C:        SI ______°C                 NO
Nel caso di presenza di anche 1 solo elemento tra i seguenti, si allerta 118/112
          Coscienza alterata
          Pressione sistolica bassa se valutabile dal paziente (minore o uguale 100)
          Ha difficoltà a respirare a riposo

Nel caso non sussistano le condizioni precedenti, si procede come segue:
Valutazione delle condizioni di rischio note al medico o confermate telefonicamente
  Malattie Polmonari
  Malattie cardiache
  Malattie renale
  Malattie sistema immunitario
  Malattie oncologiche
  Malattie metaboliche
  Gravidanza
  Isolamento sociale )vive solo, e/o senza fissa dimora)
  Non autosufficiente
  Operatore sanitario

Valutazione stato vaccinale noto al medico o confermato telefonicamente
  Vaccinazione antinfluenzale
  Vaccinazione antipneumococco
  Nessuna delle precedenti vaccinazioni

Valutazione cliniche
 Il respiro è lento (provare a indicare al paziente/convivente come misurare la frequenza respiratoria         e ottenere il dato
 Il respiro è accelerato lento (provare a indicare al paziente/convivente come misurare la frequenza respiratoria e ottenere il dato

 Ha difficoltà a respirare dopo un lieve sforzo (alzarsi dalla sedia/letto), si affatica a camminare o non sta in piedi

 Il paziente è tachicardico (indicare al paziente/convivente come misurare la frequenza cardiaca, verificare se disponibilità di App cellulare, cardiofrequenzimetro da polso utili allo scopo, ottenere il dato)

 Il paziente ha segni di cianosi periferica (suggerire controllare colore letto ungueale e tempo di refill dopo digitopressione, colore cute e labbra)

 Valutare la capacità del paziente di parlare al telefono e il coordinamento con la respirazione
Se il processo diagnostico (condizioni di rischio, dato vaccinale e quadro clinico) è suggestivo di sospetto impegno polmonare (polmonite) si richiede attivazione del 118/112 o servizio attrezzato per valutazione domiciliare secondo direttive regionali.

In caso contrario valutare tempi e modalità per rivalutazione telefonica del caso, con informazioni chiare e concordate con il paziente, forti del patto fiduciario, disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai servizi sanitari (Pronto Soccorso, Ambulatorio Medico di Famiglia, Continuità Assistenziale) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su Coronavirus (1500 Ministero, numeri verdi regionali) o con il proprio medico curante.

Nel caso in cui il paziente:
      Respira normalmente
      E’ in grado di rimanere in piedi
      E’ in grado di svolgere le normali attività (vestirsi, lavarsi, lavori in casa)
Ma sintomatico
  Tosse                   Mal di gola                    Dolori muscolari                    Malessere generale   
  Anoressia             Vomito                          Cefalea
Suggerire isolamento e riduzione dei contatti, uso di mascherine (**), guanti (**) a protezione dei conviventi, lavaggio frequente delle mani, areazione frequente degli ambienti, valutare tempi e modalità per rivalutazione telefonica del caso, con informazioni chiare e concordate con il paziente, forti del patto fiduciario, disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai servizi sanitari (Pronto Soccorso, Ambulatorio Medico di Famiglia, Continuità Assistenziale) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su Coronavirus (1500 Ministero, numeri verdi regionali) o con il proprio medico curante.
(**) Ottenere informazioni dalla Azienda Sanitaria o dalle Farmacie, competenti per territorio, sulla possibile fornitura/distribuzione dei dispositivi indicati, per comunicarla al paziente