SCHEDA DI PRESCRIZIONE DI AUSILI PER L’ASSORBENZA
per pazienti con incontinenza stabilizzata

<<Cognome e Nome del paziente>>		
<<Data di nascita>>	Telefono	
<<Indirizzo del paziente>>		

	Diagnosi 

•	Incontinenza urinaria  (segnalare il tipo):   
ÿ da sforzo  (quando le perdite di urina sono in occasione di uno sforzo, attività fisica, tosse, starnuto o altra causa di aumento della pressione addominale) 
ÿ da urgenza  (quando le perdite di urina sono accompagnate o precedute da uno stimolo minzionale improvviso, impellente, improcrastinabile) 
ÿ mista (da sforzo e da urgenza)
ÿ non classificabile (perdite non chiaramente riconducibili a una delle situazioni precedenti).  
  
•	Ritenzione urinaria     (Se sì segnalare)         ÿ completa            ÿ parziale     

•	Incontinenza fecale    (Se sì segnalare)         ÿ con feci solide    ÿ con feci liquide

Il paziente utilizza       ÿ Catetere vescicale a dimora     ÿ Cateterismo ad intermittenza  
  
Sono presenti fattori influenzanti la gestione della incontinenza? 
  ÿ  grave deficit cognitivo 
  ÿ  grave deficit motorio  specificare  se:  ÿ non deambulante o con grave difficoltà   ÿ grave compromissione della manualità
  ÿ  Eritemi /Lesioni cutanee nelle regioni coperte dagli ausili assorbenti  

L’incontinenza è : 
ÿ stabilizzata  (incontinenza che persiste per  più di 12 settimane nonostante la variazione o il trattamento di fattori potenzialmente reversibili  o dopo  eventi acuti come un intervento chirurgico).
ÿ irreversibile (incontinenza per la quale non è prevedibile alcun miglioramento, non suscettibile di alcun tipo di terapia) 

La prescrizione di ausili è possibile solo in caso di incontinenza stabilizzata ed ha una durata annuale salvo diverse indicazioni del prescrittore.
Nel caso la incontinenza sia segnalata irreversibile la prescrizione si intende definitiva.

Valutazione della incontinenza urinaria 
Questionario ICI Q SF  modificato (allegato B) 
Risposta alla domanda 1      ÿ
Risposta alla domanda 2      ÿ

Entità di incontinenza urinaria
ÿ Lievissima       ÿ Lieve         ÿ Media          ÿ Grave          ÿ Gravissima

<<Data del certificato>>					<<Cognome e nome del medico>>
Riportare le risposte nella griglia sottostante
       Punteggio    
       domanda n°1
  Punteggio 
  domanda n° 2	1	2	3	4	5	6	
2	Lievissima	Lievissima	Lievissima	Lievissima	Lieve/Media/Grave*	Gravissima	
4	Lievissima	Lievissima	Lieve	Media 	Grave/Gravissima*	Gravissima	
6	Lievissima	Media 	Media  	Grave	Gravissima	Gravissima 	
* in considerazione della eterogeneità di tali categorie, per una maggiore definizione del problema il MMG, come per tutti gli altri casi, può indirizzare il pz  allo specialista che oltre a condurre l’iter diagnostico e terapeutico adeguato valuterà la gravità della incontinenza e la conseguente necessità prescrittiva (classe di prescrivibilità). 

Da compilare da parte del Prescrittore (facoltativo) o dei Servizi di Assistenza Integrativa e Protesica

barrare la classe	
Classi di prescrivibilità di assorbenza	
Indicare il n° di pezzi prescritti nei limiti dei tetti massimi indicati	Indicare con M l’esigenza di MODULABILITA’ della prescrizione
(a parità di costo complessivo)	Inserire i codici dei prodotti modulabili come da elenco “Prodotti prescrivibili” *	Inserire il n° di pezzi per ogni codice di prodotto modulabile	
	Lievissima  	     NON INDICAZIONE A PRESCRIZIONE	
= = =	
= = =	
= = =	
	Lieve (tetto max corrispondente al costo di 30 sagomati piccoli al mese)					
	Media (tetto max corrispondente al costo di 60 sagomati piccoli al mese)					
	Grave (tetto max corrispondente al costo di  90 sagomati grandi al mese)					
	Gravissima (tetto max corrispondente al costo di 120 pannoloni a mutandina grandi al mese)					
* i codici dei prodotti “modulabili” e relativo n° di  pezzi possono essere indicati dal medico prescrittore oppure dai medici autorizzatori

Durata della prescrizione:
•	N° mesi ….   (incontinenza stabilizzata)    ÿ   Annuale     (incontinenza stabilizzata)
•	Definitiva  (incontinenza irreversibile) 

<<Data del certificato>> 	<<Cognome e nome del medico>>

Per la diagnosi e cura della incontinenza urinaria è possibile fare riferimento alla Rete Piemontese dei Centri. L’elenco completo è reperibile sul sito della Regione Piemonte all’indirizzo: http://www.regione.piemonte.it/sanita/program_sanita/incontinenza/dwd/livello1.pdf  .

Allegato B                   
QUESTIONARIO PER IL PAZIENTE
(nel caso in cui il paziente non sia in grado di compilare direttamente il questionario,
 questo deve essere compilato dalla persona che lo assiste)

	ICI-Q-SF	 	 	 	 	 	
 	
Cognome e nome                                  
Data di nascita 			 	 	 	 	 	
 				 	 	 	 	 	
1. Quanto spesso Le capita di perdere urina?	 	 	 	
 	0.mai	 	 	 	 	 	 	            0	
 	1. meno di una volta a settimana		 	 	 	 		1 	
 	2. Circa una volta alla settimana	 	 	 2	
 	3. Due o tre volte alla settimana	 	 	 	 3	
 	4. Circa una volta al giorno	 	 	 	 	 4	
 	5.  Più volte al giorno	 	 	 	 	 5	
 	6. Perdo urina in continuazione	 	 	 	 6	
Mettere una "x" nella casella corrispondente alla risposta scelta	Punteggio	No	compilare	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. Quanta urina perde per ogni singolo  episodio di perdita?	 	 	 	 	 	 	
 		 	 	 	 	 	 	 	
 	a. Non perdo urina	 	 	 	 	 	 0	
 	b. Perdo piccole quantità di urina	 	 	 	 2	
 	c. Perdo modeste quantità di urina	 	 	 	 4 	
 	d. Perdo abbondanti quantità d'urina	 	 	 	 6	
Mettere una "x" nella casella corrispondente alla risposta scelta	Punteggio	No	Compilare	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
3. Nel complesso, quanto la Sua incontinenza urinaria interferisce	 	
    negativamente con la Sua vita quotidiana da 0 a 10? 
(rispondere solo se il questionario è compilato direttamente  dal paziente) 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	0	 	 	5	 	
 	 	 	 	1	 	 	6	 	
 	 	 	 	2	 	 	7	 	
 	 	 	 	3	 	 	8	 	
 	 	 	 	4	 	 	9	 	
 	 	 	 	 	 	 	10	 	
Mettere una "x" nella casella corrispondente alla risposta scelta	Punteggio	No	compilare	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
4. Quando Le capita di perdere urina?	 	 	 	 	
 	a. Mai	 	 	 	 	 	 	 	
 	b. Perdo urina ancor prima di essere giunta in bagno	 	 	
 	c. Con i colpi di tosse e gli starnuti	 	 	 	 	
 	d. Quando sono coricata	 	 	 	 	 	
 	e. Durante lo svolgimento di qualsiasi attività fisica	 	 	 	
 	f. Quando ho terminato di urinare e mi sto rivestendo	 	 	
 	g. Senza una particolare ragione	 	 	 	 	
 	h. Incontinenza continua	 	 	 	 	 	
Mettere una "x" nella casella corrispondente alla risposta scelta	      Questa domanda non genera punteggio