Certificato di richiesta di esenzione lavoro per assistere il figlio
li <<Data del certificato>>

Certifico che il bambino <<Cognome e Nome del paziente>>

nato il <<Data di nascita>> effetto da ________________________________

Per questo necessita di assistenza da parte di un genitore per ________________
almeno ________________ ( ________ ) giorni. s.c.
Si rilascia su richiesta di _________________________ madre / padre del 

bambino malato.

In fede.
<<Cognome e nome del medico>>