CERTIFICATO ANAMNESTICO DEL PERSONALE ADDETTO Al SERVIZI Dl CONTROLLO
DELLE ATTIVITA' Dl INTRATTENIMENTO E Dl SPETTACOLO IN LUOGHI APERTI AL PUBBLICO O IN PUBBLICI ESERCIZI (D. M. 6 OTTOBRE 2009)
Sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, si certifica:
che il Sig./la Sig.ra <<Cognome e nome del paziente>>
C.F. <<Codice fiscale del paziente>>
da me in cura  da più / da meno di un anno, presenta / non presenta condizioni morbose pregresse o in atto in riferimento a:

Apparato cardio-circolatorio: 
(se si specificare diagnosi) 	 SI 	 NO 	
Diabete mellito:
 	 SI 	 NO 	
Sistema endocrino: 
(se si specificare diagnosi) 	 SI 	 NO 	
Sistema neurologico: 
(se si specificare diagnosi) 	 SI 	 NO 	
Patologie psichiche: 
(se si specificare diagnosi) 	 SI 	 NO 	
Epilessia 	 SI 	 NO 	
Condizioni di dipendenza attuale o pregressa da:
Alcol / Sostanze Stupefacenti e Psicotrope:
(cancellare la voce che non interessa) 	 SI 	 NO 	
Apparato uro-genitale: Insufficienza renale grave 
 	 SI 	 NO 	
Sangue ed organi emopoietici: 
Sindromi emofiliche, linfomi o leucemie in trattamento (specificare) 	 SI 	 NO 	
Apparato osteo-articolare: gravi alterazioni anatomiche o funzionali 	 SI 	 NO 	
Organi di senso: gravi patologie visive evolutive 
 	 SI 	 NO 	
 
Data <<Data del certificato>>

Timbro del Medico
<<Specializzazioni del medico>>
<<Codice regionale del medico>>
Firma del Medico 
<<Cognome e nome del medico>>