Si certifica, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, 
che il Sig./la Sig.ra <<Cognome e nome del paziente>>
C.F. <<Codice fiscale del paziente>>
da me in cura  da più  /  da meno  (cancellare la voce che non interessa)  di un anno, 

presenta  / non presenta (cancellare la voce che non interessa) pregresse condizioni morbose 

che possono costituire un rischio attuale per la guida, in riferimento a: 

Apparato cardio-circolatorio: 
(se si specificare diagnosi) 	 SI 	 NO 	
Diabete mellito 
 	 SI 	 NO 	
Sistema endocrino: 
(se si specificare diagnosi) 	 SI 	 NO 	
Sistema neurologico: 
(se si specificare diagnosi) 	 SI 	 NO 	
Patologie psichiche: 
(se si specificare diagnosi) 	 SI 	 NO 	
Epilessia 	 SI 	 NO 	
Condizioni di dipendenza da : alcol / sostanze stupefacenti e psicotrope: 
(cancellare la voce che non interessa) 	 SI 	 NO 	
Apparato uro-genitale: Insufficienza renale grave 
 	 SI 	 NO 	
Sangue ed organi emopoietici: 
Sindromi emofiliche, linfomi o leucemie in trattamento (specificare) 	 SI 	 NO 	
Apparato osteo-articolare: gravi alterazioni anatomiche o funzionali 	 SI 	 NO 	
Organi di senso: gravi patologie visive evolutive 
 	 SI 	 NO 	
 
Data <<Data del certificato>>

Timbro del Medico
<<Specializzazioni del medico>>
<<Codice regionale del medico>>
Firma del Medico 
<<Cognome e nome del medico>>